舒张性心力衰竭哪些药物可以用

心力衰竭是一种异质性很强的复杂临床综合征，根据左室射血分数将其分为射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数保留的心衰（HFpEF）和射血分数中间值的心衰（HFmrEF）。这种分类简便易行，但存在局限性。HFrEF定义为LVEF≤40%，亦称为收缩性心衰（SHF），应用神经激素拮抗剂治疗获益显著；HFpEF定义为LVEF≥50%，亦称为舒张性心衰（DHF），有效治疗尚未明确。二者病理生理机制不同，从心衰患者的年龄、性别和基础心血管病的分布来看，二者不是心衰渐进发展的关系。

DHF如何进行诊断和管理？近日由中国心肌炎心肌病协作组撰写的《舒张性心力衰竭诊断和治疗专家共识》发布，对DHF的病因、病理生理、临床诊断和治疗策略进行了重新梳理和探讨，并提出了相应的建议。

共识要点一览

①心衰是一种异质性很强的复杂临床综合征，其疾病进展与心脏结构和功能的动态演变有关，由于DHF与SHF的病理生理机制不同，共识推荐重新回归DHF和SHF的分类，DHF较HFpEF更为精准。

②共识推荐超声心动图测量左心室舒张功能指标和利钠肽升高是诊断DHF的主要依据，CMR测量EAT的厚度是DHF发病的重要代谢因子。

③DHF对症治疗和探索性治疗，共识推荐改善系统性炎症、EAT堆积的探索性治疗，有利于DHF的早期治疗和预防，如他汀类药物、SGLT2抑制剂、二甲双胍。

④为了减少心衰住院，共识推荐神经激素拮抗剂治疗大多数SHF合并心室舒张功能障碍患者。

DHF的病因及病理生理

1. DHF的病因

DHF常见于老年人（≥65岁）、绝经后女性、肥胖（BMI＞30kg/m2）、高血压、心房颤动（房颤）、糖尿病、微血管性心肌缺血等危险因素。DHF常见疾病：特异性心肌疾病包括肥厚型心肌病、心肌炎和慢性炎症性心肌病、自身免疫性疾病、非浸润和浸润性心肌病、特发性或获得性心内膜心肌纤维化、沉积性疾病、肌营养不良心肌病早期；罕见病因包括药物或重金属中毒性心肌病、放射性心肌损害、代谢性疾病。

有研究显示，超过90%的心衰患者存在与LVEF无关的舒张功能障碍。LVEF≤40%和≥50%的心衰患者均可能表现为心室收缩压降低、收缩和舒张纵向功能储备减少、心室收缩扭转减弱和延迟性心室舒张、运动时心搏量升高的减少。

2. DHF的病理生理

DHF以左心室舒张末压升高为特征，表现为舒张末压容积曲线向上和向左的移动。

DHF的主要生物学过程包括系统性炎症、心外膜脂肪组织堆积、脂肪细胞分泌炎性细胞因子、冠脉微循环血管稀薄、心肌纤维化和血管硬化，导致左心室损伤和主动脉扩张（尤其是伴随有肾功能损害和钠潴留时），尽管LVEF相对保持不变，仍可以引起心脏充盈压升高和劳力性呼吸困难，见图1。

图1 DHF发病机制：心外膜脂肪组织（EAT）和炎症的作用与潜在治疗策略

神经激素系统的激活在DHF发病机制中发挥部分作用。神经激素过度激活存在于心衰所有表型，LVEF谱的低端神经激素活性最高，而高端神经激素活性最低。SHF和DHF的病理生理既有共性，也有差异。

表1 DHF与SHF的病理生理差异

DHF的临床诊断路径

SHF和DHF在心衰患者可以并存，SHF和DHF是心脏功能的病理生理分类。诊断路径如下：

1. 患者有心衰的症状体征（呼吸困难、疲乏、淤血和液体潴留）和合并疾病的病史，并完善原发疾病的临床诊断，包括心血管疾病、系统性炎症性疾病和代谢性疾病。

2. 进行超声心动图和利钠肽检测

超声心动图左心室舒张功能指标和NT-proBNP指标作为评估DHF的主要依据，建立诊断DHF的评分系统（图2），该评分系统的评分≥5分诊断为DHF；2-4分诊断为左室舒张功能异常，需进一步行血流动力学检测评价，包括心导管检测左心室舒张末压（LVEDP≥16 mmHg）或右心导管PCWP检测，或心肺运动试验。

图2 超声心动图和利钠肽诊断DHF的检查和评分系统

3. 进行心电图和生物标志物检测

生物标志物包括炎性因子、代谢因子（CMR：四腔心平面测量左房室沟EAT的厚度）、纤维化因子（CMR：ECV mapping+LGE技术定量评估心肌纤维化），完成心电学诊断和生物学诊断，有助于认识DHF的病理生理机制。

4. 对患者进行左心室舒张功能分级（超声）

图3 DHF的诊断路径

DHF的治疗策略

DHF的心衰治疗方法包括对症治疗和针对病理生理学的探索性治疗。

1. 对症治疗

（1）纠正液体潴留：利尿剂可缓解肺淤血和外周水肿症状，但不宜过度，以免前负荷过度降低而致低血压。

（2）逆转左室肥厚：ACEI、ARB、β受体阻滞剂等治疗，可以逆转左室肥厚，改善心室舒张功能。β受体阻滞剂、钙拮抗剂可以松弛心肌，维拉帕米或地尔硫䓬有益于肥厚型心肌病治疗。然而，HFpEF临床试验未能证实ACEI、ARB和β受体阻滞剂等治疗改善HFpEF患者预后和降低心血管病死率。

（3）积极控制高血压：DHF患者血压目标＜130/80 mmHg。

（4）冠心病血运重建治疗：由于心肌缺血可以损害心室的舒张功能，冠心病患者若有症状性或可证实的心肌缺血，应考虑冠脉血运重建。

（5）控制房颤心率和节律：心动过速时舒张期充盈时间缩短，心搏量降低。建议：①慢性房颤应控制心室率；②房颤转复并维持窦性心律可能有益。房颤患者参照指南进行抗凝治疗。

（6）其他：①积极治疗糖尿病和控制血糖，肥胖者要减轻体重。②不宜使用地高辛，若同时合并有SHF，地高辛使用原则参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》进行；合并快速性房颤患者可以加用地高辛，减慢房颤心室率。

2. DHF针对病理生理学的探索性治疗（药物学治疗）

（1）抗炎症药物治疗

抗炎症药物（例如他汀类药物和抗细胞因子制剂）能改善EAT功能紊乱。他汀类药物表现出改善心房心肌病的发展（包括实验和临床研究），在RCT研究中，他汀减少新发房颤和复发房颤，降低HFpEF中心衰风险；但是在HFrEF没有获益。抗细胞因子制剂治疗HFpEF心衰患者具有预防心衰的作用，但是对HFrEF心衰患者则带来不利作用。

①他汀类药物

他汀具有抗炎症和调节代谢作用。本共识建议DHF或合并高胆固醇血症患者可以积极应用他汀治疗。

②卡纳基努单抗（Canakinumab）

欧洲专家共识组认为这些心衰研究结果可以作为假设生成，由于卡纳基努单抗价格昂贵和主要获益的缺乏，限制了其使用。本共识同意欧洲专家共识的推荐。

（2）抗代谢紊乱药物治疗

几个抗高血糖药物也减少EAT和炎症，但这个益处可以被药物引起钠潴留和神经激素激活的不良反应抵消。胰高血糖素样肽-1受体激动剂改善实验动物模型的房颤和HFpEF，但其正性变力和变时效应可以恶化HFrEF的心衰；二甲双胍和钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂减轻EAT功能异常和降低房颤和HFpEF的风险，有促进HFrEF心肌细胞存活的额外作用。

①SGLT2抑制剂

SGLT2抑制剂降低EAT功能异常和改善SHF和DHF的临床试验结果倍受关注。本共识认为，尽管SGLT2抑制剂改善DHF的临床试验还没有揭晓，SGLT2抑制剂降低EAT功能异常，针对DHF的病理生理机制，而且2型糖尿病也是DHF的重要危险因素，因此SGLT2抑制剂可能成为治疗DHF的新型药物。

②二甲双胍

本共识建议，2型糖尿病或肥胖患者可优先选择二甲双胍治疗，但是仍需要RCT研究证实二甲双胍治疗DHF的临床获益。

（3）神经激素拮抗剂的再议

由于两类心衰病理生理机制的不同，SHF和DHF可以在心衰患者中并存，DHF患者左心室肥厚和心肌纤维化，应用神经激素拮抗剂治疗也可以发挥部分作用。

①沙库巴曲-缬沙坦

欧洲专家共识推荐沙库巴曲-缬沙坦替代ACEI/ARB，用以降低接受优化心衰药物治疗后仍然有症状、非卧床、HFrEF心衰患者的心衰入院和死亡风险。本共识建议，DHF治疗重点是改善其主要病理生理变化，在SHF心衰合并心室舒张功能障碍的患者中可以给予沙库巴曲-缬沙坦治疗，减少心衰住院率和心血管死亡风险。

②β受体阻滞剂

欧洲专家共识推荐，为了降低全因死亡和心血管死亡风险，可以考虑用在非卧床、有症状、窦性心律的HFmrEF患者中使用β受体阻滞剂。本共识同意欧洲专家共识的推荐。

③坎地沙坦

欧洲专家共识推荐，为了降低心衰住院和心血管死亡风险，可以考虑在非卧床、有症状的HFmrEF患者中使用坎地沙坦。本共识同意欧洲专家共识的推荐。

④螺内酯

欧洲专家共识推荐，为了降低心血管死亡和心衰住院风险，可以考虑在非卧床、有症状、没有禁忌证的HFmrEF患者中使用螺内酯。本共识同意欧洲专家共识的推荐。

文献索引：廖玉华, 杨杰孚, 张健, 等. 舒张性心力衰竭诊断和治疗专家共识. 临床心血管病杂志. 2020; 36(1): 1-10.